SEGURANÇA DO PACIENTE EM PEDIATRIA

Atualizado: Fev 11

Fábio de Araujo Motta

Desde a publicação em 1999 do livro “Errar é Humano: construindo um sistema de saúde mais seguro” a sociedade de saúde presenciou um incrível aumento na quantidade de publicações científicas, padrões estabelecidos, esforços colaborativos, medidas educativas e esforços focados na segurança do paciente. Apesar de toda esta evolução, a quantidade de erros e danos que ocorrem continuam a ser um grande problema em todo o mundo (1).


Não é diferente na pediatria que encontra seus próprios desafios inerentes a esta especialidade. Os pediatras prestam atendimento em um ambiente cada vez mais complexo, o que resulta em múltiplas oportunidades de causar danos não intencionais. A conscientização nacional sobre os riscos à segurança do paciente aumentou desde que o Ministério da Saúde publicou a RDC 36/2013, cujo o objetivo foi instituir ações para a promoção da segurança do paciente e a melhoria da qualidade nos serviços de saúde.


Os profissionais de pediatria devem atuar como defensores das melhores práticas e políticas, com o objetivo de atender aos riscos exclusivos das crianças, identificar e apoiar uma cultura de segurança e liderar esforços para eliminar os danos evitáveis ​​em qualquer ambiente em que os cuidados médicos pediátricos sejam prestados. Neste primeiro documento do Grupo Temáticos de Trabalho da SOBRASP (Segurança do Paciente em Pediatria), forneceremos uma breve reflexão com alguns dados de literatura sobre os principais desafios relacionados à este tema, abordando 3 perspectivas que farão parte das discussões que serão promovidas em nível nacional nos próximos meses: epidemiologia dos incidentes pediátricos, importância da formação da cultura de segurança no âmbito das especialidades pediátricas e o impacto dos fatores humanos na segurança do paciente pediátrico.


Perspectiva da epidemiologia dos incidentes pediátricos


Erros e danos em pacientes pediátricos diferem de várias maneiras dos erros e danos associados aos adultos. Sem dúvida alguma, o maior risco associado à segurança do paciente pediátrico são os erros de medicação. As crianças correm maior risco de erros de medicação do que os adultos, por exemplo, devido à sua variabilidade de peso, as diversas características de acordo com a sua fase de desenvolvimento (ex: um rápido ganho de peso dos recém nascidos necessitando de ajustes frequentes de doses), dependência de pais e outros prestadores da saúde, dentre outros. Erros na prescrição, dispensação e administração de medicamentos representam uma importante parte de erros de medicamentos evitáveis em crianças, apesar de sistemas de prescrições eletrônicas. Sistemas de registros eletrônicos em saúde (SRES) são mais frequentemente desenhados para adultos e tem efetividade limitada em diminuir a variedade de erros específicos em pediatria. Muitas vezes os SRES podem até aumentar o número de erros no paciente pediátrico até que eles sejam modificados e customizados para oferecer suporte à decisão (2).


Fora os erros de medicações, que sem dúvida nenhuma constituem o maior desafio no mundo pediátrico, outros erros específicos podem acontecer como problemas de identificação, em especial nos recém nascidos pelo uso de nome temporário, dificuldade de adaptação de pulseiras de identificação ao seu tamanho, quedas relacionadas ao fato de bebês dormirem no colo de suas mães, exaustas pelo acompanhamento diário em enfermarias e infecções primárias de corrente sanguínea devido ao grande número de acessos venosos profundos exigidos neste paciente pela dificuldade de se conseguir veias durante todo o período de hospitalização. Fora estes incidentes, que ocorrem especificamente na pediatria, outros também, comuns ao paciente adulto, merecem destaque pelo seu grande número de ocorrência como: problemas de comunicação, extubações acidentais, atrasos ou erros diagnósticos, este último, ainda muito negligenciado no meio médico em praticamente todas as especialidades (3, 4) .


Perspectiva da importância da formação da cultura de segurança no âmbito das especialidades pediátricas


Além de conhecer a epidemiologia de incidentes em pacientes pediátricos, a consciência e atitudes dos prestadores de cuidados de saúde à segurança do paciente é importante etapa na construção de um sistema mais seguro.


Especificamente, uma cultura de segurança é fundamental para o paciente pediátrico, enfatizando que a melhoria de sistemas, ao invés de culpabilização de pessoas, é etapa fundamental na construção de um sistema verdadeiramente seguro. Uma cultura desenvolvida nesta sintonia, suporta responder a erros ou quase erros em tempo real, permitindo assim a construção de um sistema que aprenda com seus próprios erros e crie a resiliência necessária para lidar com esta realidade.


A sociedade como um todo vem exigindo cada vez mais uma maior segurança nos sistemas de saúde. Órgãos federias, estaduais e municipais através de suas agências reguladoras, juntamente com organizações não governamentais como a ONA (Organização Nacional de Acreditação) e SOBRASP (Sociedade Brasileira de Segurança do Paciente) e outras sociedades profissionais na área de saúde (ex: Conselhos de Enfermagem e Conselhos de Farmácia) vêm criando no decorrer dos últimos anos um forte movimento em prol da segurança do paciente como um todo. Neste contexto, é fundamental que a Sociedade Brasileira de Pediatria juntamente com as suas inúmeras subespecialidades, se engajem neste movimento em prol desta causa, permitindo assim uma maior pressão para o desenvolvimento de uma conscientização específica em torno da segurança do paciente pediátrico, onde líderes e membros que atuam nesta área possam entender e agir com base em uma abordagem de sistema.


Perspectiva do impacto dos fatores humanos na segurança do paciente pediátrico


A cultura de segurança na era pós moderna (conhecida como a nova era da segurança) tratará das falibilidades, concentrando-se na visão de que pessoas são uma solução a se investir e não um problema a ser controlado (5). Isto trará uma nova perspectiva para a segurança do paciente através do olhar dos fatores humanos, onde a cultura de segurança não se concentrará em erros de pessoas individuais, porque erros dentro de organizações que lidam com processos de alto risco raramente têm sua causa final enraizada no comportamento individual (6). De outra forma, a contribuição dos fatores humanos nos fará enxergar a importância das condições sob as quais as pessoas trabalham, nos auxiliando a construir defesas para evitar erros ou mitigar seus efeitos, entendendo segurança não mais como a ausência de negativos (injúrias e incidentes) que mostram que as coisas vão mal, e sim como a presença de capacidades e competências que fazem as coisa irem bem (5, 7).


Nesta perspectiva, organizações de alta confiabilidade reconhecem a variabilidade como uma constante e estão focados em minimizar seus efeitos. Além disto, outra característica que distinguem estas organizações é o seu constante investimento em tentar monitorar o gap entre procedimento e prática. O efeito esperado não é tentar fechar este gap e sim entender o porquê eles existem e abrir caminho para melhorar a segurança através da sensibilização do pessoal local dentro do contexto operacional (5). A base para esse quadro nos cuidados de saúde baseia-se em pesquisas em indústrias de alto risco (por exemplo, aviação, energia nuclear e petroquímica indústrias) que têm significativamente diminuído a incidência de eventos catastróficos (8, 9).


Embora o complexidade dos cuidados em saúde apresente dificuldades em criar uma cultura de segurança, a ciência de fatores humanos (com foco em como as pessoas interagem umas com as outras e com o ambiente em que estão inseridos) fornece soluções e princípios que podem dotar os cuidados de saúde a adquirir resiliência para evitar erros e eventos adversos. Sendo assim, a cultura ideal de segurança requer uma cultura organizacional que suporte 3 elementos principais: reporte de incidentes, flexibilidade e a criação de um ambiente de aprendizado contínuo (10).


Para uma organização ser informada sobre segurança do paciente, é preciso que tenha uma “cultura de reportar incidentes”. Em um ambiente com esta cultura as lideranças coletam, analisam e disseminam dados sobre erros e eventos adversos. Dentro desta cultura, a equipe da linha de frente, em contato com o paciente, tem que estar disposta e capaz de relatar erros e eventos sem medo de represálias. Cruciais para essa cultura são as habilidades da equipe, bem como que pacientes e famílias se comuniquem facilmente, confidencialmente ou anonimamente com setores, grupos ou núcleos de qualidade sem ligações com os grupos com funções disciplinares (11, 12).


Uma cultura ideal de segurança conta também com uma "cultura flexível" capaz de adaptar-se efetivamente à mudança de demandas. Uma cultura flexível depende de pessoas que aderem constantemente a protocolos e padrões comprovados e escolhe seus líderes com base em experiência. Para o cuidar seguro de pacientes pediátricos, deferência à experiência é mais que essencial e inclui as avaliações de treinamentos específico e habilidades necessárias para prestar cuidados sem deixar de considerar fatores específicos das inúmeras faixas etárias com idades variadas, estados de doença e desenvolvimento de necessidades. Para se construir essa cultura, trabalho multidisciplinar e em equipe é fundamental, além do compartilhamento de valores entre a diversas disciplinas que atendem este paciente pediátrico (13).


Finalmente, uma "cultura de aprendizagem" promove um ambiente em que os indivíduos tem a competência e vontade de tirar as conclusões corretas com base em informações de segurança e implementam mudanças quando necessário, apoiado por evidências, sempre que disponíveis (14, 15). Os promotores desta cultura aprendem com erros através de sistemática de análises de causas raiz, compartilhando esse aprendizado em toda a organização, sem esconder os erros (16, 17).


Esses três elementos interagem criando um sistema informado que perpetua segurança independente do indivíduo, personalidades ou forças externas e fornecem um conjunto de princípios que promove uma cultura comum de segurança nesse complexo sistema de saúde.


Conclusões


O campo da segurança do paciente pediátrico amadureceu muito nos últimos anos, contado agora com dados mais robustos sobre a epidemiologia dos erros em crianças, e uma significativa compreensão do conceito e medição de uma cultura de segurança na pediatria. Somente através da incorporação completa da cultura segurança, contando com a importante contribuição dos conceitos transformadores dos fatores humanos, que os riscos de erros e danos sofridos pela crianças poderão ser reduzidos ainda mais.

Bibliografia:

1) Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To Err Is Human: Building a Safer Health Care System. Washington, DC: National Academic Press; 2000.

2) Santell JP, Hicks R. Medication errors involving pediatric patients. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2005;31(6):348–353.

3) Stockwell DC, Bisarya H, Classen DC, et al. A trigger tool to detect harm in pediatric inpatient settings. Pediatrics. 2015;135(6):1036–1042.

4) Landrigan CP. The safety of inpatient pediatrics: preventing medical errors and injuries among hospitalized children. Pediatr Clin North Am. 2005; 52(4):979–993, vii 24.

5) Dekker S, Safety Differently: Human Factors for a New Era. 2nd ed. Boca Raton, FL. Taylor & Francis Group; 2015.

6) Weick K, Sutcliffe K. Managing the Unexpected: Sustained Performance in a Complex World. 3rd ed. San Francisco, CA: Jossey-Bass; 2015.

7) Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000;320(7237): 768–770.

8) Brilli RJ, McClead RE Jr, Crandall WV, et al. A comprehensive patient safety program can significantly reduce preventable harm, associated costs, and hospital mortality. J Pediatr. 2013;163(6): 1638–1645.

9) Pronovost PJ, Armstrong CM, Demski R, et al. Creating a high-reliability health care system: improving performance on core processes of care at Johns Hopkins Medicine. Acad Med. 2015;90(2): 165–172.

10) Chassin MR, Loeb JM. The ongoing quality improvement journey: next stop, high reliability. Health Aff (Millwood). 2011;30(4):559–568.

11) Cox ED, Carayon P, Hansen KW, et al. Parent perceptions of children’s hospital safety climate. BMJ Qual Saf. 2013;22(8): 664–671.

12) Muething SE, Goudie A, Schoettker PJ, et al. Quality improvement initiative to reduce serious safety events and improve patient safety culture. Pediatrics. 2012;130(2).

13) Brilli RJ, McClead RE Jr, Crandall WV, et al. A comprehensive patient safety program can significantly reduce preventable harm, associated costs, and hospital mortality. J Pediatr. 2013;163(6): 1638–1645.

14) Runnacles J, Roueché A, Lachman P. The right care, every time: improving adherence to evidence-based guidelines. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2018; 103(1):27–33.

15) Lugtenberg M, Burgers JS, Westert GP. Effects of evidence-based clinical practice guidelines on quality of care: a systematic review. Qual Saf Health Care. 2009;18(5):385–392.

16) Bell SK, Mann KJ, Truog R, Lantos JD. Should we tell parents when we’ve made an error? Pediatrics. 2015;135(1): 159–163.

17) Committee on Medical Liability and Risk Management; Council on Quality Improvement and Patient Safety. Disclosure of adverse events in pediatrics. Pediatrics. 2016;138(6): e20163215.

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